1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya.
       Tidak sesuai
       Kurang sesuai
       Sesuai
       Sangat sesuai

2. Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini.
       Tidak mudah
       Kurang mudah
       Mudah
       Sangat mudah

3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan.
       Tidak cepat
       Kurang cepat
       Cepat
       Sangat cepat

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan.
       Sangat mahal
       Cukup mahal
       Murah
       Gratis

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan.
       Tidak sesuai
       Kurang sesuai
       Sesuai
       Sangat sesuai

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi kemampuan petugas dalam pelayanan.
       Tidak kompeten
       Kurang kompeten
       Kompeten
       Sangat kompeten

7. Bagaimana pendapat Saudara perilau petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan.
       Tidak sopan dan ramah
       Kurang sopan dan ramah
       Sopan dan ramah
       Sangat sopan dan ramah

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana.
       Buruk
       Cukup
       Baik
       Sangat Baik

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan.
       Tidak ada
       Ada tapi tidak berfungsi
       Berfungsi kurang maksimal
       Dikelola dengan baik