1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya.
       Tidak sesuai (1)
       Kurang sesuai (2)
       Sesuai (3)
       Sangat sesuai (4)

2. Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini.
       Tidak mudah (1)
       Kurang mudah (2)
       Mudah (3)
       Sangat mudah (4)

3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan.
       Tidak cepat (1)
       Kurang cepat (2)
       Cepat (3)
       Sangat cepat (4)

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan.
       Sangat mahal (1)
       Cukup mahal (2)
       Murah (3)
       Gratis (4)

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan.
       Tidak sesuai (1)
       Kurang sesuai (2)
       Sesuai (3)
       Sangat sesuai (4)

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi kemampuan petugas dalam pelayanan.
       Tidak kompeten (1)
       Kurang kompeten (2)
       Kompeten (3)
       Sangat kompeten (4)

7. Bagaimana pendapat Saudara perilau petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan.
       Tidak sopan dan ramah (1)
       Kurang sopan dan ramah (2)
       Sopan dan ramah (3)
       Sangat sopan dan ramah (4)

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana.
       Buruk (1)
       Cukup (2)
       Baik (3)
       Sangat Baik (4)

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan.
       Tidak ada (1)
       Ada tapi tidak berfungsi (2)
       Berfungsi kurang maksimal (3)
       Dikelola dengan baik (4)